质控办 部门职责

1.在院长、分管院长和医院质量管理委员会领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出年度、阶段性质控重点目标、并制定考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2.建立健全医院、部门、科室三级医疗质量管理控制体系，充分发挥科室质控小组的作用。

3.制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。

4.负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

5.参与多层次质控：

（1）院级质控：参与行政查房、医院质量指标考核，参与医院重点部门、关键环节、薄弱环节的质量监管，每月发布全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）。

（2）部门质控：履行质控科职能，依据行政查房、科室月考核结果、各部门随机抽查结果，向科室或全院进行反馈《终末病历质量检查反馈表》、《病案归档率统计表》、《单病种质量控制反馈表》、《临床路径管理反馈表》、《综合医疗质量季度考核结果》及<医院质量检测指标统计分析》，公示检查监测结果。

（3）科室质控：会同药学部、输血科、科室质控小组，进行合理用药、输血管理、科室质量指标分析，依据质量指标监测结果及各类专项治理检查结果，及时评价，建议重点监控的目标。

6.督导构建多防线质控：

（1）第一道防线：对常见病种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全程控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。

（2）第二道防线：及时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。

（3）最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终末控制。

7.负责对全院质量与安全管理工作的审核、评价、监督。

8.质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评价标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、规范化、实效性。

9.定期组织多部门联席会议，收集各部门及科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中的问题处理。

10.负责病案终末质控，定期汇总、统计各科室终末病案质控结果，初步分析原因，反馈到相应科室负责人，限期整改。

11.负责国际疾病分类及手术操作分类编码，提供国际疾病分类及手术操作分类的相关学习资料。

12.负责临床路径质量管理，定期汇总统计临床路径监测指标，对指标完成情况和存在的缺陷定期反馈，提出改进措施，限期整改。

13.负责单病种质量控制的上报及质量指标的监测，定期汇总统计质量监测指标，对指标完成情况和存在的缺陷定期反馈，提出改进措施，限期整改。

14.定期评价重点部门、关键环节、薄弱环节的质量结果，提出改进措施。

15.每月汇总医务处、护理部、院感科、药学部、医保科、质控科等有关医疗质量管理部门的监控结果，按照《阜阳市妇女儿童医院综合质量绩效考核分配实施方案》，对全院各科室进行质量指标管理绩效考核，并及时向医院经营办提供质量综合目标量化考核结果，实现绩效考核分配。

16.定期监测各科室的质量与安全指标，进行统计、分析，存在的问题应及时向有关科室反馈，提出改进措施。

17.定期在质控信息平台发布信息，对医院及各科室的医疗质量指标完成情况、存在问题进行公示；为各部门或科室提供相应质量数据，不断促进医疗质量的持续改进。

18.依照DRGs医院绩效评价要求，按照特定的程序完成并上报DRGs数据的提取、核查、汇总、统计。

19.定期向分管院长或医院质量管理委员会汇报质量指标监测结果及质量综合目标量化考核结果，为医院确定质量管理目标提供数据支持。