阜阳市第六人民医院新技术、新业务、新疗法申请表

说明：

1、各科室开展新技术、新业务、新疗法前都应填报本表。

2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证，对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论，并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。

3、拟开展的项目，科主任在申请表上签署意见后交科教科。科教科根据申请项目情况不定期组织专家对三新项目进行独立书面审查和集中论证。

4、经院学术委员会讨论通过的项目，由科教科下发批准开展的通知，列为当年新项目。

一、申请项目国内外开展现状

二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义（如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在）

三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案

四、开展该项目的工作基础（人员培训、设备、房屋等）及预试验情况（含需要医院支持情况）

五、标准操作规程

                                                         （纸面不够请附页）

六、预测开展新技术、新项目、新业务时可能发生的不良事件，详述具体应急预防处理措施：

七、预期的社会效益和经济效益（包括每年可实施例数预测）                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

八、项  目  组  成  员

序号

姓  名

职  称

专  业

何时去何单位学习过此项技术

在本项目中的分 工

签  名

1

2

3

4

5

6

7

九、科室讨论参加人员（项目组之外副高以上人员不能少于二人）

序号

姓  名

职  称

专  业

签  名

1

2

3

4

5

十、科室讨论意见：

1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（划√）

  □该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件；

  □该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性；

□  其它（具体写明）：

□   

 2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划√）

  □申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展；

  □申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成；

  □申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成；

□  其它（具体写明）：

□   

3、对技术路线、操作常规的意见和建议（划√）

  □技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当；

  □技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当；

  □其它（具体写明）：

  □

4、其它需要说明的问题（请具体写明）

                                           讨论负责人签名：

                                                             年     月     日

十一、科室意见（明确是否同意开展并注明级别）：

1）是否同意开展？     □ 是         □否

2）级别： □市级    □县级        □院级

注：市级:  自主创新、原始创新、引进国内先进技术、方法，国内医学领域尚未开展的项目或紧密跟踪国内已开展的跨度小于2年的“三新项目”。

县级:  具有省内先进水平，跟踪省内开展时间小于3年，县内尚未开展的“三新项目”。

院级:  具有院内先进水平，本院尚未开展的“三新项目”。 

                                        科主任签名：

                                                      年     月     日

十二、科教科审核意见

                                                签字：    

                                                      年    月    日

十三、医院伦理委员会意见：

开会时间：       年      月     日

审 批 号：

审批意见：

                                    主任委员 ：         副主任委员：

十四、院学术委员会意见：

开会时间：       年      月     日

审 批 号：

审批意见：

十五、备注、其它