医保政策宣传

阜阳市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇实施办法（试行）

一、基本医疗保障

（一）门诊

1.普通门诊：区域内一级及以下医疗机构普通门诊报55%，年度限额250元/人。

2.门诊慢特病：起付线：200或400元，市域内医疗机构发生的常见慢特病门诊医药费用报销70%或85%，限额根据病种不同。以花费钱数最多的病种作基础，第二及以后按病种费用的30%累加。

常见门诊慢特病病种（80种）：1．高血压2．高血压伴并发症3.心功能不全4．冠心病5．脑卒中6.慢性阻塞性肺疾病7．克罗恩病8.溃疡性结肠炎9.慢性乙型肝炎10.慢性丙型肝炎（非1b型）11.慢性丙型肝炎（1b型）12.慢性肾脏病13.糖尿病14.糖尿病胰岛素治疗15.甲状腺功能亢进症16．甲状腺功能减退症17.癫痫18.帕金森综合症19.类风湿性关节炎20.重症肌无力21.结核病22.结核病（耐药性）23.特发性血小板减少性紫癜24.系统性硬化症25.晚期血吸虫病26.银屑病27.白癜风28.艾滋病29.白塞氏病30.强直性脊柱炎31.肌萎缩侧索硬化症32.支气管哮喘33．肾病综合征34.多发性肌炎35.皮肌炎36.干燥综合征37.结节性多动脉炎38．脑瘫39.再生障碍性贫血40.白血病41.血友病42.血友病（重型）43.精神障碍44.恶性肿瘤门诊治疗45.恶性肿瘤（放化疗）46.恶性肿瘤（靶向治疗）47.慢性肾衰竭（尿毒症期）48.器官移植术后排异治疗49.肾移植排异治疗50.肝移植排异治疗51.造血干细胞移植排异治疗52.心脏瓣膜置换术后53.血管支架植入术后54.肝硬化55.肝豆状核变性56.系统性红斑狼疮57.进行性肌营养不良症58.遗传性血管性水肿59.脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病60.心脏冠脉搭桥术后61.特发性肺纤维化62.肺动脉高压63.自身免疫性肝病64.肢端肥大症65.阿尔茨海默病（老年痴呆）66.多发性硬化67.青光眼68.黄斑性眼病69.重度特应性皮炎70.ANCA相关血管炎71.先天性免疫蛋白缺乏症72.生长激素缺乏症73.普拉德-威利综合征74.尼曼匹克病75.骨髓增生性疾病76.法布雷病77.甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病79.亨廷顿舞蹈症80.视神经脊髓炎81.脊髓性肌萎缩症82.β-地中海贫血83.严重性春季角结膜炎84.慢性荨麻疹

3.大额门诊：大额单次门诊合规医药费用单次费用大于（含）500元，起付线200元以上政策范围内报销60%，年度封顶3000元。（当日：就诊当日的总费用大于500元；同一家：指患者在同一医疗机构同一科室或不同科室就诊发生的费用；二级及以上医保定点医疗机构：不限区域；24小时内发生的急诊急救费用视为当日费用：门诊急救24小时内费用符合报销条件。）

二、普通住院

1.住院起付线和报销比例：

普通住院政策范围内医药费用是指符合“两个目录”和“负面清单”（不予报销项目）纳入报销范围内的医药费用。

2.封顶线：30万元

3.保底：省内45%，省外40%（普通住院）

4.特别规定：除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例再降低10个百分点。

5.参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复患者在统一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

三、住院分娩

分娩（含剖宫产）定额补助1200元，有分娩并发症或合并症按普通住院政策，但不再享受定额补助。

规定：执行普通住院政策的分娩合并症或并发症，原则上指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形，轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策

四、意外伤害 ：

1.明确有他方责任的，不予报销。

（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、工伤、医疗事故以及其他存在第三方责任等情形）

2.明确无他方责任的，由经办机构审核认定公示后，按同类别医院普通住院比例报销。

（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、在田间从事农业生产劳动中驾驶农用机械造成的无责任意外伤害、≦7岁儿童和≧70岁的老人无责任意外伤害等）

3.无法确认他方责任的报销办法

（1）无法认定情形

     ①县外务工人员在外地受伤，无法核实其真实性

     ②驾驶非机动车辆意外受伤，无法提供有效证据

     ③无法确定是否由疾病导致外伤

     ④在工作场所发生的无法确定责任的意外伤害

（2）无法认定意外伤害报销。其住院医药费用高的合规费用的起付线以上部分，报销比例40%，年度封顶3万元，不享受大病保险报销政策。

意外伤害首次出院后，以其他疾病住院（与意外伤害无关）所发生的费用，其报销待遇仍按首次住院报销政策执行

4.见义勇为或救灾救援等公益任务负伤的，按普通住院报销，须县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

5.意外伤害报销需提供材料：

（1）身份证

（2）当次意外伤害住院医药费用发票原件、费用清单和病历复印件（加盖经治医院公章）

（3）填写《居民医保外伤调查核实表》

兑付意外伤害报销款之前，须将患者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、报销额等情况公示一个月，接受举报。

*自行购买商业保险的参保人中员发生的医药费用，先报基本医保后再到商业保险申请报销。

省外医疗机构住院

1.到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%、70%、75%。

2.除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例再降低10个百分点。

二、大病保险

1.起付线：1.3万元

2.报销比例

 3.封顶线：30万元（特困人员、低保对象、返脱致贫起付线降低50%，报销比例提高5%，取消封顶线）。

职工医疗保险和大病补充保险

一、基本医疗保障

（一）普通门诊： 一个自然年度内，参保职工在符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用：

个人账户：在职职工为本人参保缴费基数的2%，退休职工每月70元。在医院持医保卡或医保电子凭证即时结报。

办理备案的异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员，在备案地和参保地双向享受本地门诊就医报销待遇。

（二）慢性病门诊：病种与城乡居民的病种相同，起付线200或400元，政策范围内报销80%或95%。

（三）普通住院起付线和报销比例：

    一个自然年度内第二次及以后住院的，起付费降低100元。

（四）意外伤害：在入院48小时内带首次病程录和资格确认表到医院医保服务站办理外伤备案手续，经审核后符合报销范围的按医保政策报销。

二、大病补充保险：

起付线1.5万，限额40万元。

具体详情请关注“阜阳医疗保障”微信公众号查询或致电相关医保经办机构。

阜阳市妇女儿童医院  宣